Neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA)

As doenças neuroftalmológicas não fazem parte do dia-a-dia da grande maioria dos oftalmologistas, e por isso podemos nos deparar com dúvidas ao atendermos algum caso. O conteúdo abaixo veio justamente para auxiliar os colegas oftalmologistas a conduzir corretamente os casos de NOIA, que entre as diversas neuropatias ópticas, está entre as mais comuns, e saber reconhecê-la pode significar salvar a visão do seu paciente.

DEFINIÇÃO

A neuropatia óptica isquêmica anterior é a neuropatia óptica mais comum em pacientes acima de 50 anos.

As artérias ciliares posteriores curtas são as principais responsáveis pela vascularização do nervo óptico, sendo a hipoperfusão no território dessas artérias o mecanismo mais utilizado para explicar a isquemia que leva ao quadro de NOIA não arterítica.

Já a NOIA arterítica é causada por inflamação ou trombose das artérias ciliares posteriores curtas, geralmente associada à arterite de células gigantes.

Somente 5-10% dos casos de NOIA são do tipo arterítica, sendo a grande maioria isquêmica, ou não arterítica. Veja as principais diferenças entre esses dois tipos na figura 1 abaixo.

QUADRO CLÍNICO

A perda visual unilateral e indolor é a principal manifestação dessa condição.

No caso da NOIA não arterítica (ou isquêmica), muitos pacientes referem perda visual percebida ao acordar pela manhã. A explicação é que a hipotensão noturna possa levar à isquemia da porção anterior do nervo óptico nesses indivíduos.

Os fatores de risco para NOIA não arterítica são:

• Disco em risco
• Diabetes Mellitus
• Hipertensão arterial sistêmica
• Hiperlipidemia
• Apneia do sono

No caso da NOIA arterítica é comum o relato de baixa visual transitória antecedendo o quadro. A arterite temporal, também chamada de arterite de células gigantes, é uma vasculite que acomete idosos, sendo comumente a causa da NOIA arterítica. 

No quadro clínico da arterite temporal podemos destacar a: 

• cefaleia
• sensibilidade dolorosa no couro cabeludo
• claudicação da mandíbula
• febre
• anorexia
• mal-estar

As manifestações oftalmológicas, além da neuropatia óptica isquêmica incluem: 

• perda transitória da visão
• oclusão da artéria central da retina e da artéria ciliorretiniana
• diplopia
• oftalmoplegia

EXAME FÍSICO

• As alterações fundoscópicas são tipicamente: edema pálido de papila, podendo haver hemorragias em chama de vela e exsudatos algodonosos.

• Defeito pupilar aferente relativo

• Na NOIA isquêmica o disco é geralmente pequeno em ambos os olhos, o que é um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento dessa condição. O disco é chamado de cheio, ou crowded disk (disco pequeno, sem escavação). Observe a figura 2 abaixo.

EXAMES COMPLEMENTARES

Os defeitos de campo visual da NOIA ocorrem em praticamente todos os casos, sendo o defeito altitudinal (tipicamente inferior) o mais frequente.

Caso queira melhorar a sua interpretação do exame do Campo Visual de Humphrey, acesse esse artigo.

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é caracteristicamente muito elevada na NOIA arterítica. Outro exame que pode ser útil é a proteína C reativa (PCR). Esses exames são utilizados também para acompanhamento dessa doença. A hipótese diagnóstica de NOIA arterítica não deve ser descartada caso os exames estejam normais, pois isso pode acontecer sobretudo em quadros iniciais.

A biópsia da artéria temporal deve ser realizada em todos os pacientes suspeitos de NOIA arterítica. Ela pode ser feita em até 1 a 2 semanas sem comprometimento do resultado.

O atraso no enchimento da coroide à angiofluoresceinografia é uma alteração sugestiva de NOIA arterítica. A primeira fase do exame de angiofluoresceinografia é o enchimento da coroide, que ocorre normalmente em cerca de 8-13 segundos após injeção endovenosa do contraste, havendo depois o preenchimento das artérias da retina e posteriormente das veias. Em um caso de NOIA arterítica podemos ver os vasos da retina bem preenchidos com uma região hipofluorescente ao fundo, onde a coroide deveria estar preenchida pelo contraste.

TRATAMENTO

NOIA ARTERÍTICA

A corticoterapia é o único tratamento comprovadamente eficaz para os casos de NOIA arterítica, e deve ser iniciada o mais rapidamente possível, mesmo antes da biópsia. O objetivo é prevenir o acometimento do olho contralateral e outras complicações.

Metilprednisolona 1g/dia por 3 dias, seguido por Prednisona oral 1 mg/kg/dia (até 100 mg/dia), reduzida lentamente ao longo de 12 meses ou mais, a depender da resposta. O objetivo desse tratamento é reduzir a chance de acometimento do olho contralateral.

NOIA ISQUÊMICA

Não há tratamento comprovado. Deve-se tratar as doenças de base que possam estar associadas. Pacientes com NOIA isquêmica tem maior risco para AVC isquêmico, devendo ser encaminhados para controle dos fatores de risco sistêmicos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Walsh & Hoyt`s Clinical Neuro-Ophthalmology: The essentials.

BCSC 2020-2021, Neuro-Opththalmology.