Herpes Zóster Oftálmico

Herpes Zóster é uma condição relativamente comum no nosso meio, sendo muitas vezes diagnosticada primeiramente por colegas de outras especialidades antes de chegar a nós. Mesmo assim, é muito importante que nós, oftalmologistas, saibamos reconhecer imediatamente essa condição para que o paciente inicie o seu tratamento o quanto antes, reduzindo a incidência de manifestações graves.

DEFINIÇÃO

O Herpes Zoster Oftálmico (HZO) é causado pelo vírus varicela-zóster e, por definição, ocorre devido ao acometimento da divisão oftálmica do NC V (trigêmeo). A divisão oftálmica do NC V divide-se em: nervo nasociliar, frontal e lacrimal. O olho pode ou não ser acometido.

A faixa etária mais acometida é entre 50 e 69 anos.

Os pacientes podem apresentar quadros de atividade da doença alternados com latência. Isso ocorre em pacientes idosos, imunossuprimidos, pós-trauma e irradiação.

QUADRO CLÍNICO

O paciente típico do Herpes Zóster Oftálmico é o idoso com lesões cutâneas dolorosas, vesiculares, ulceradas e crostosas em hemiface respeitando a região do dermátomo do ramo oftálmico do nervo trigêmeo.

Quando há lesões na ponta do nariz, que é uma região inervada por ramos do nervo nasociliar (ramo do oftálmico), pode-se deduzir que o paciente também apresentará lesões corneanas do mesmo lado acometido. Essa manifestação é chamada de sinal de Hutchinson.

Manifestações oculares

Ceratite: O aspecto da ceratite por Herpes Zóster é de lesões vesiculares confluentes formando uma ceratite epitelial com pseudo-dendritos, pela ausência de bulbos terminais. Os pseudo-dendritos são assim chamados pois não são defeitos epiteliais verdadeiros, mas sim elevados formados por células epiteliais e muco. Diferentemente do dendrito formado nas infecções por herpes simples, os dendritos do HZO não coram bem com a fluoresceína, nem têm muitas ramificações ou bulbos terminais. Pacientes com ceratouveíte herpética podem ter sensibilidade corneana reduzida ou ceratite neurotrófica.

Uveíte anterior: Os pacientes com uveíte anterior por herpes zóster podem exibir precipitados ceráticos (granulomatosos, não granulomatosos ou estrelados). A uveíte herpética é frequentemente hipertensiva (a PIO pode chegar a 50-60 mmHg). Pode haver hifema, hipópio, sinéquias posteriores e edema corneano.

Atrofia iriana: defeitos irianos visualizados à retroiluminação.

Retinite: necrose retiniana periférica com progressão rápida e circunferencial, associada à vasculopatia oclusiva e vitreíte intensa. O vírus herpes zoster é um dos mais implicados na necrose retiniana aguda.

Vasculite: Pode levar a isquemia do segmento anterior, oclusão de artéria retiniana, esclerite e paralisia de nervo craniano

TRATAMENTO

O tratamento do Herpes Zóster Oftálmico deve ser feito com antiviral sistêmico (figura 2), instituído de forma mais precoce possível (preferência nas primeiras 72h de início dos sintomas)

O tratamento do HZO em pacientes imunocompetentes pode ser realizado por via oral com aciclovir (800mg 5x/dia), valaciclovir (1000mg 8/8h) ou fanciclovir (250mg 3x/dia), todos por 7-10 dias. 

Nos pacientes imunocomprometidos utiliza-se aciclovir endovenoso 5-10 mg/kg 8/8h por 5-7 dias, seguido pelo tratamento oral por tempo indeterminado.

O tratamento da uveíte anterior herpética inclui o uso de corticosteroides tópicos e cicloplégicos. O desmame do corticoide típico deve ser feito de forma bastante gradual, sendo que alguns pacientes requerem doses mínimas de corticoide por longo prazo para evitar recidivas. O tratamento antiviral profilático (aciclovir 800 mg 2 vezes ao dia ou valaciclovir 1g/dia) é uma possibilidade, mas sem respaldo sólido na literatura.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BCSC 2020-2021: Uveitis and Ocular Inflammation.

Série Oftalmologia Brasileira: Uveíte, 3 ed.