Ceratites bacterianas

DEFINIÇÃO

A ceratite bacteriana é uma condição grave, que quando não tratada pode levar à perfuração ocular.

As causas mais comuns de ceratites bacterianas são: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacteriaceae.

O uso de lentes de contato é um importante fator de risco para o desenvolvimento de ceratites infecciosas. Os patógenos mais comuns em usuários de lentes são bactérias (em especial Pseudomonas sp.), fungos e protozoários (Acanthamoeba).

QUADRO CLÍNICO

O quadro clínico se caracteriza por dor de início agudo, hiperemia conjuntival, fotofobia, baixa visual.

Os fatores de risco predisponentes incluem:

• Uso de lentes de contato (fator de risco mais frequente);
• Trauma;
• Uso de medicações oculares contaminadas;
• Alterações palpebrais;
• Alterações corneanas prévias.

EXAME FÍSICO

As ceratites bacterianas geralmente apresentam como infiltrados únicos, e sua evolução depende da virulência do microorganismo causador.

As úlceras corneanas são consideradas graves quando tem (figura 1):

• 2 mm de diâmetro ou mais
• Localização central
• Afinamento maior que 50% da espessura estromal

EXAMES COMPLEMENTARES

Na presença de uma ceratite infecciosa sempre é necessária a pesquisa do agente etiológico causador para possibilitar o adequado tratamento da infecção.

Geralmente é feito o raspado da úlcera e colocado em lâminas para pesquisa direta do agente, utilizando-se colorações especiais (as mais comuns são Gram e Giemsa). Utiliza-se a espátula de Kimura e a coleta deve ser feita na borda da lesão.

Utiliza-se também placas de cultura para cultivar o microorganismo e possibilitar sua identificação e na sequência tentar avaliar suscetibilidade aos antibióticos utilizados e guiar o tratamento.

Se o paciente já está em uso de terapia antimicrobiana, devemos suspender por 24 horas, se possível, para aumentar a chance de positividade do exame laboratorial (não suspender em úlceras graves e rapidamente progressivas).

Observe na figura 2 abaixo quais colorações e meios de cultura solicitar para a pesquisa de cada tipo de agente suspeito.

TRATAMENTO

As ceratites bacterianas são condições graves que colocam em risco a visão do paciente. É por isso que, na suspeita clínica, a terapia deve ser iniciada antes da confirmação diagnóstica.

A conduta inicial na presença de ceratite infecciosa é a suspensão imediata das lentes de contato por atrapalharem a penetração do antibiótico, e realizar a coleta de material para pesquisa de bactérias, fungos e protozoários na tentativa de identificar o agente infeccioso e fazer tratamento adequado.

A terapia inicial consiste no uso empírico de antibióticos de amplo-espectro, como as fluoroquinolonas. As quinolonas de segunda geração (ciprofloxacino e ofloxacino) tem excelente cobertura para Pseudomonas, mas pouca cobertura para gram positivos. Já as quinolonas de quarta geração (moxifloxacino e gatifloxacino) tem melhor cobertura para gram positivos e micobacterías atípicas, mas cobertura limitada para MRSA.

Inicia-se com 1 gota a cada 30-60 minutos, mas em casos severos pode ser necessário administrar 1 gota a cada 5 minutos durante os primeiros 30 minutos.

Em casos de úlceras consideradas graves, devemos lançar mão dos antibióticos fortificados (figura 3).

Quando o tratamento é efetivo, a cultura torna-se negativa após 48 a 72 horas. À medida que o quadro evolui de forma favorável, deve-se procurar reduzir a quantidade de drogas para reduzir a toxicidade corneana.

O uso de corticosteroides em associação à antibioticoterapia é controverso, mas quando optado por ser utilizado, deve-se ter um monitoramento mais próximo do paciente. Começar com doses moderadas, a cada 6 horas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Série Oftalmologia Brasileira: Córnea e doenças externas, 3 ed.

BCSC 2020-2021: External Disease and Cornea,