Atender um paciente com celulite infecciosa no plantão de madrugada tendo saído da residência há 5 anos pode colocar qualquer oftalmologista numa saia justa! A celulite infecciosa é uma doença pode nos assustar principalmente pela possível gravidade, não só ocular, mas sistêmica, e a necessidade de prescrição de antibióticos orais que não fazem parte do nosso dia-a-dia.
É por isso que criamos esse pequeno manual com a conduta oftalmológica do manejo desses casos. Esperamos que, caso você precise disso, consiga ficar tranquilo(a) após conduzir seu paciente!
CELULITE PRÉ-SEPTAL
Assuntos abordados
DEFINIÇÃO
A celulite infecciosa pré-septal acomete pálpebras e tecido subcutâneo, sem ultrapassar o septo orbitário.
A maioria dos casos de celulite pré-septal são causados por germes Gram positivos devido a uma infecção da pele da região periocular, trauma, entre outros.
Em crianças é comum ser causado por sinusite.
SINAIS E SINTOMAS
Casos de celulite infecciosa pré-septal cursam com dor, edema e hiperemia palpebral (figura 1) que podem ser intensos, porém caracteristicamente o globo ocular está poupado, portanto não cursa com estrabismo, diplopia, proptose ou edema do nervo óptico. Pode haver febre.
Fonte: Kanski: Oftalmologia clínica, 8. ed. p. 158
EXAMES COMPLEMENTARES
Considerar realizar tomografia computadorizada (TC) de órbita nos casos de celulite pré-septal se:
- for necessário descartar sinusite
- suspeita de corpo estranho (em casos de trauma)
- sem resposta à antibioticoterapia oral por 48 horas
- envolvimento orbital tornar-se evidente
TRATAMENTO
Devido ao local inicial de infecção, os agentes etiológicos das celulites pré-septais costumam ser os germes de pele e o tratamento pode ser realizado com antibioticoterapia oral e não necessita de internação. O tratamento dura geralmente 10 dias.
Crianças:
Amoxicilina + Clavulanato 400mg + 57mg/5mL suspensão oral: 5 mL VO 12/12h (13-21kg) ou 10 mL VO 12/12h (22-40kg)
Crianças com alergia à penicilina:
Sulfametoxazol+Trimetoprima 200mg + 40 mg/mL suspensão oral
- de 6 semanas a 5 meses: 5 mL VO 12/12h
- de 6 meses a 12 anos: 10 mL 12/12h
Adultos:
Amoxicilina + Clavulanato 875/125 mg 1 cp VO 12/12h
Outras opções para adultos:
Cefalexina 500 mg 1 cp VO 6/6h
Clindamicina 300 mg 2 cp VO 8/8h
+ compressas mornas
Adultos com alergia à penicilina:
Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 + 80 mg: 2 cp VO 12/12h
Considerar internação nos casos de celulite pré-septal, se:
- Não for possível examinar para descartar clinicamente sinais de acometimento orbitário
- Seguimento do paciente não é confiável
- Progressão do quadro ou ausência de melhora em uso de antibiótico oral após 24 a 48 horas de tratamento
- O paciente tem aparência toxêmica
- Crianças < 5 anos
CELULITE PÓS-SEPTAL
DEFINIÇÃO
A celulite infecciosa pós-septal (ou orbitária propriamente dita, já que realmente acomete o espaço posterior ao septo orbitário) é um processo infeccioso mais grave. A principal fonte de infecção advém dos seios paranasais (etmoidais em crianças e fronto-etmoidais nos adultos)
SINAIS E SINTOMAS
O acometimento dos tecidos profundos orbitários pode gerar sinais como:
- dor, edema e hiperemia palpebral
- proptose
- quemose
- alteração da motilidade ocular
- diplopia
- diminuição da acuidade visual
- dor à movimentação ocular
- letargia
- febre
Fonte: Kanski: Oftalmologia clínica, 8. ed. p. 160.
EXAMES COMPLEMENTARES
O exame de imagem (TC de órbita com contraste) é essencial nos casos suspeitos de celulite pós septal para verificar presença de complicações como abscessos que, quando presentes, podem precisar ser drenados para melhora clínica completa. O abscesso subperiosteal é uma complicação característica de celulite orbitária.
Outras possíveis complicações da celulite orbitária:
- Trombose do seio cavernoso: proptose de rápida progressão, oftalmoplegia, anestesia no trajeto da primeira e segunda divisões do trigêmio
- Meningite
- Abcesso cerebral
TRATAMENTO
Na celulite infecciosa pós-septal o tratamento deve ser mais agressivo, sendo necessária internação hospitalar para antibioticoterapia venosa.
A antibioticoterapia deve englobar germes Gram positivos principalmente, porém em adultos deve-se considerar que a infecção costuma ser polimicrobiana e o tratamento deve cobrir gram positivos e gram negativos. Infecção por anaeróbios é mais rara, mas deve ser coberta nos casos de trauma com corpo estranho. Infecção de origem odontológica também pode ser uma casa, e nesses casos os patógenos são aeróbios e anaeróbios gram positivos.
Crianças (até 40 kg)
1a opção: Oxacilina 200 mg/kg EV 6/6h + Ceftriaxone 100 mg/kg EV 12/12h
2a opção: Amoxicilina + Clavunalato 100 mg/kg EV 8/8h
3a opção: Cloranfenicol 100mg/kg EV 6/6h
Adultos
1a opção: Oxacilina 2g EV 6/6h + Ceftriaxone 2g EV 12/12h
2a opção: Amoxicilina + Clavulanato 1g EV 8/8h
3a opção: Levofloxacino 500 mg EV/dia + Clindamicina 600 mg EV 8/8h
O uso de corticosteroides pode acelerar a melhora clínica, mas deve ser usado com cautela devido ao risco de mascarar a infecção.
Em caso de abscesso subperiósteo com persistência ou piora do quadro clínico, está indicada abordagem cirúrgica imediata.
Pode ser necessário abordagem cirúrgica dos seios paranasais por Otorrinolaringologista.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BCSC 2020-2021vol. 07: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery, p. 43-48
Série Oftalmologia Brasileira, 3 ed: Órbita, Sistema Lacrimal e Oculoplástica, p. 56-59
Manual de doenças oculares do Wills Eye Hospital, 6 ed, p. 148.
Kanski: Oftalmologia clínica, 8 ed. p. 158-160.
Bula Sulfametoxazol + Trimetoprima suspensão oral
Bula Clavulin BD Suspensão oral
