Neurite óptica

Neurite óptica é uma daquelas doenças que raramente aparece na rotina do consultório oftalmológico (a não ser que você seja um neuroftalmologista, é claro!), mas quando diagnosticamos já sabemos que a condução do caso pode dar bastante trabalho, já que envolve avaliação por exames complementares (campimetria e ressonância magnética, por exemplo), além de tratamento sistêmico e muitas vezes avaliação em conjunto com outros especialistas.

Nossa intenção com esse guia de condutas oftalmológicas é fortalecer a sua prática clínica, agregando conhecimentos mais aprofundados para que você consiga ajudar da melhor forma seu paciente na abordagem inicial, mesmo que você opte por encaminhá-lo a algum colega posteriormente.

DEFINIÇÃO

Neurite óptica é a inflamação do nervo óptico, podendo ser denominada papilite (quando há edema do disco) ou neurite retrobulbar (quando não há edema do disco).

A neurite óptica pode ser associada à esclerose múltipla ou outras doenças sistêmicas. Quando não há outras associações, é dita idiopática ou isolada.

Sobre a associação com Esclerose Múltipla (EM): a neurite óptica ocorre em torno de 50% dos pacientes com EM, e é a primeira manifestação em torno de 20%.

QUADRO CLÍNICO

A neurite óptica geralmente cursa com uma perda visual unilateral, subaguda, em paciente do sexo feminino, jovem, associada a dor à movimentação ocular.

A visão costuma piorar ao longo de dias a semanas, e então começa a melhorar, geralmente dentro de 1 mês.

EXAME FÍSICO

• Redução da acuidade visual (pode ser leve a severa)
• Redução da sensibilidade ao contraste e visão de cores
• Defeito pupilar aferente relativo (a não ser que a neurite óptica seja bilateral e simétrica)
• Apenas 1/3 dos pacientes com neurite óptica tem edema de disco, que costuma ser leve. Geralmente o disco torna-se pálido após 4 a 6 semanas (figura 1).

EXAMES COMPLEMENTARES

Campimetria visual

Pode haver praticamente qualquer tipo de defeito (uma perda focal ou difusa, central ou periférica), mas os defeitos campimétricos mais frequentes nos casos de neurite óptica são o escotoma central ou a redução generalizada da sensibilidade (figura 2).

Ressonância magnética de crânio

Esperamos encontrar nos casos de neurite óptica o sinal hiperintenso em uma porção intraorbitária do nervo óptico. Lembrar sempre de observar se há alterações na substância branca cerebral, especialmente na região periventricular, que possam sugerir desmielinização em casos associados à Esclerose Múltipla. Quando associada à Esclerose Múltipla, a ressonância magnética do encéfalo pode demonstrar lesões periventriculares desmielinizantes, também chamadas de “dedos de Dawson”, pois tem seu maior eixo perpendicular ao corpo caloso.

Casos atípicos de neurite óptica devem levantar a suspeita de outras etiologias. Fique atento nos seguintes casos:

• Idade mais velha
• Indolor
• Dor ou baixa visual persistente
• Edema importante do disco com hemorragias ou exsudatos
• Sinais de inflamação ocular (uveíte, flebite, coroidite, pars planite)
• Alterações retinianas
• Baixa visual bilateral
• Envolvimento de outros nervos cranianos

Nesses casos, pode ser necessário solicitar os seguintes exames adicionais:

• Testes para doenças infecciosas (ex.: sífilis e bartonelose)
• Líquor
• Investigação para sarcoidose (Radiografia de tórax, enzima conversora da angiotensina)
• Investigação para doenças reumatológicas (FAN, ANCA, etc)
• Investigação para neuromielite óptica (anti-aquaporina 4)

TRATAMENTO DA NEURITE ÓPTICA 

• Metilprednisolona 1g + SF 0,9% 250 mL EV (repetir durante 3 dias)
• Após, prednisona oral 1 mg/kg por 11 dias.
• Após, retirar 20 mg por dia (desmame rápido).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BCSC 2020-2021, Neurophthalmology.

Walsh & Hoyt`s Clinical Neuro-Ophthalmology: The Essentials.

Série Oftalmologia Brasileira, 3 ed, Neuroftalmologia.